谈医疗侵权的举证责任

北京市华卫律师事务所 邓利强


最高人民法院2001年12月21日出台了一则司法解释即《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称本司法解释)，本司法解释的出台与实施在一定程度上弥补了我国民事诉讼法证据的缺陷，从制度上保障了民事审判的质量，也将在一定程度上提高审判的效率，其重要意义是不言自明的。
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出科学鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡社会利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个发展中国家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
　　（一）医患关系的正常的社会学基础
　　医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
　　1、医方高门槛、高风险、高收入
　　2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
　　3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
　　4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
　　5、理性的法律环境
　　6、优良的责任保险制度
　　7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
　　目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
　　但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
广东省林业局


广东省林业局关于扣留没收陆生野生动物及其产品的管理办法




（广东省林业局2008年3月3日以粤林〔2008〕29号发布 自2008年4月1日起施行）






　　第一条　为加强行政执法中扣留、没收陆生野生动物及其产品的管理，妥善处理依法没收的陆生野生动物及其产品，根据《中华人民共和国野生动物保护法》等法律法规以及原林业部《关于妥善处理非正常来源陆生野生动物及其产品的通知》（林护通字〔1992〕118号）的有关规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条　在广东省行政区域内接收、移交、处理扣留、没收的陆生野生动物及其产品必须遵守本办法。

　　第三条　本办法所称陆生野生动物，是指国家和省重点保护陆生野生动物以及国家保护的有益的或有重要经济、科学研究价值的陆生野生动物（以下简称三有保护野生动物）；所称陆生野生动物产品，是指陆生野生动物的任何部分及其衍生物。

　　本办法所称陆生野生动物处理是指对扣留、没收陆生野生动物及其产品的救护、饲养、保管、放生、利用和销毁等行为。

　　第四条　没收的陆生野生动物及其产品是野生动物资源的重要组成部分，属于国家所有，任何单位或者个人不得侵占、哄抢、截留、私分、挪用、调换、破坏或者擅自处理。

　　没收的陆生野生动物及其产品依法需要实施检疫的，经检疫合格后，方可予以处理。没收的国家和省重点保护陆生野生动物及其产品不得按食用动物处理。

　　第五条　各级林业行政主管部门应当建立野生动物救护中心或者指定救护单位（以下简称“接收单位”），负责本行政区域内或者上级林业行政主管部门指定区域内没收的陆生野生动物及其产品的接收和处理工作。

　　本地区不具备救护、饲养条件的市、县，由上级林业行政主管部门指定邻近市、县野生动物接收单位或省野生动物救护中心负责其没收的陆生野生动物及其产品的接收和处理工作。

　　第六条　各级林业及公安、工商管理和海关等执法部门在执法中收缴、截获或扣留的陆生野生动物及其产品，应当在3个工作日内移交当地或上级林业行政主管部门指定的接收单位接收、养护和保管。

　　公路运输、铁路、航空、航运、邮政等部门截获、扣留的非法运输、携带、邮寄的陆生野生动物及其产品，应当在3个工作日内移交当地林业行政主管部门调查处理，由林业行政主管部门安排接收单位做好接收、养护和保管工作。

　　执法部门作出处罚决定后，应通知接收单位。决定返还的，办理相关手续后，予以返还；决定予以没收的，由接收单位依照本办法第十条至第十三条的规定处理。

　　第七条　各接收单位对移交的陆生野生动物及其产品，应当设立专项帐册登记和指定专人负责管理，建立和健全单位内部陆生野生动物及其产品的接收、验收、登记、保管、利用、销毁和定期结算等制度。必要时应拍照或录像存档。

　　第八条　接收移交的陆生野生动物及其产品，接收单位必须向移交单位出具《广东省野生动物及其产品接收专用收据》（以下简称《接收专用收据》）。《接收专用收据》由省林业局统一印制。

　　第九条　接收的陆生野生动物及其产品，属于活体野生动物的，应及时救护并安排饲养，防止逃逸伤亡；属于死亡的野生动物或者其产品的，应当妥善保管，防止损坏、变质或遗失。

　　第十条　没收的陆生野生动物活体在本地区有自然分布且适宜放生，属于国家重点保护野生动物的，由接收单位提出放生方案，报省林业局批准后选择适当地点放生；属于省重点和三有保护野生动物的，由接收单位提出放生方案，报县级以上林业行政主管部门批准后选择适当地点放生；在本省有自然分布且适宜放生但本地区无自然分布的野生动物活体，由接收单位提出放生方案，报省林业局批准后在自然分布地区选择适当的地点放生。

　　无放生条件的陆生野生动物活体、死体或者产品，原则上按以下规定履行审批手续后提供给科研、教学、生产、养殖等有关单位用于科学研究、医药卫生、驯养繁殖和展览等。

　　（一）国家一级保护野生动物活体，由省林业局负责安排护养并提出处理意见，报国家林业局批准；

　　（二）国家一级保护野生动物死体、产品以及国家二级保护和省重点保护野生动物或产品，由地级以上市林业行政主管部门提出具体处理意见，报省林业局批准；

　　（三）三有保护野生动物或产品，由县级以上林业行政主管部门批准。腐烂变质不能加工利用或经检疫部门确认携带传染性疫病的陆生野生动物死体或产品，由查处地县级以上林业行政主管部门依法作销毁处理或无害化处理，并报省林业局备案。

　　对适宜拍卖处理的陆生野生动物或产品，按照本条第二款规定批准权限批准后拍卖处理。

　　第十一条　本省无自然分布的外来陆生野生动物（包括自然分布于境外或省外的野生动物，以下简称外来物种）禁止放生于野外。没收的外来野生动物，应当按照以下规定处理：

　　（一）来自国内且来源清楚的，经检疫确认没有携带疫病的，由省林业局协商原生地林业行政主管部门同意后，可运回原生地交由原生地县级以上林业行政主管部门依法处理。

　　（二）来自国外且需要返还原出口国（地区）的，由省野生动物救护中心负责移交国家濒危物种进出口管理机构依照公约规定处理。

　　（三）来源不清或无需返还原生地（原出口国、地区）的，由当地县级以上林业行政主管部门按照本办法第十条的规定处理。

　　（四）因科学研究、生物防治、野生动物种群结构调节等特殊情况，确需将没收的外来物种放生于野外的，须向省林业局提出申请，经省林业局指定的科研机构进行科学论证后，报国家林业局批准。

　　第十二条　没收陆生野生动物及其产品的放生或销毁活动，必须有两名县级以上林业行政主管部门的行政执法人员参加，放生或销毁时要做好现场监督和执行记录，并拍照存档。同级林业行政主管部门法制工作机构应当加强监督。

　　第十三条　没收陆生野生动物及其产品的处理和拍卖活动必须严格遵守《中华人民共和国拍卖法》和《广东省行政执法没收物品处理暂行办法》（粤财综〔2001〕125号）的规定。处理和拍卖所得款项，应按规定全额上缴同级财政，任何单位和个人不得截留、挪用。

　　第十四条　各级林业行政主管部门要切实加强对扣留、没收陆生野生动物及其产品接收、移交、处理的监督管理。

　　扣留、没收的陆生野生动物及其产品应当依法移交而不移交或者擅自处理扣留、没收的陆生野生动物及其产品的，按照《中华人民共和国野生动物保护法》、《中华人民共和国陆生野生动物保护实施条例》和《广东省野生动物保护管理条例》等法律法规的规定处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十五条　本办法自2008年4月1日起施行。